행정심판법 시행규칙 [별지 제30호서식]

행정심판 청구서

접수번호

접수일

청구인

성명

주소

주민등록번호(외국인등록번호)

전화번호

[  ] 대표자

[  ] 관리인

[  ] 선정대표자

[  ] 대리인

성명

주소

주민등록번호(외국인등록번호)

전화번호

피청구인

소관 행정심판위원회

[  ] 중앙행정심판위원회    [  ] ○○시ㆍ도행정심판위원회    [  ] 기타

처분 내용 또는

부작위 내용

처분이 있음을 안 날

청구 취지 및 청구 이유

※ 별지로 작성

처분청의 불복절차 고지 유무

처분청의 불복절차 고지 내용

증거 서류

「행정심판법」 제28조 및 같은 법 시행령 제20조에 따라 위와 같이 행정심판을 청구합니다.

년     월     일

청구인                           (서명 또는 인)

○○행정심판위원회 귀중

첨부서류

1. 대표자, 관리인, 선정대표자 또는 대리인의 자격을 소명하는 서류(대표자, 관리인, 선정대표자 또는 대리인을 선임하는 경우에만 제출합니다.)

2. 주장을 뒷받침하는 증거서류나 증거물

수수료

없음

처 리 절 차

청구서 작성	➜	접수	➜	재결	➜	송달
(청구인)		(○○행정심판위원회)		(○○행정심판위원회)

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]